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时隔10年，《医疗机构手术分级管理办法》迎来重新修订。12月19日，国家卫生健康委印发《医疗机构手术分级管理办法》（以下简称《办法》），并决定自印发之日起施行。同时，2012年8月原卫生部办公厅印发的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》废止。《办法》最大亮点是手术权限不再与医疗机构等级和术者职称挂钩。
为什么要实行手术分级管理？
正如《办法》所言，手术是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术。
对于患者而言，手术无疑具有两面性，即既有诊治疾病积极一面，也有造成损害消极一面，因此，《办法》规定，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。而实施手术分级管理是指医疗机构以保障手术质量安全为目的，根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度和伦理风险，对本机构开展的手术进行分级，并对不同级别手术采取相应管理策略的过程。
显然，对于患者来讲，实行手术分级管理是为了保障安全，维护权益，而对于医疗机构来讲，既是法律的要求，也是规范手术行为，提高医疗质量的需要。
《医疗质量管理办法》规定，医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。《医疗质量管理办法》要求，医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。
医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。对于违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术等的医疗机构，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。
《医疗技术临床应用管理办法》更是对手术分级管理提出了明确具体的要求。该《办法》第十八条规定，医疗机构应当制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。手术管理按照国家关于手术分级管理的有关规定执行。第二十条规定，医疗机构应当建立医师手术授权与动态管理制度，根据医师的专业能力和培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限。
为什么要规定手术权限不再与医疗机构等级和术者职称挂钩？
与十年前试行版《医疗机构手术分级管理办法》相比，新修订的《办法》最大的亮点是手术权限不再与医疗机构等级和术者职称挂钩。
至于为什么要做出这一调整？在官方发布的《医疗机构手术分级管理办法》解读中指出，既往与医疗机构级别挂钩的医疗技术和手术分级分类管理模式，已不适应新时期医疗机构高质量发展的要求。
这里回顾一下原试行版中的相关规定。原试行版第二章“手术分级及授权管理”第七条规定，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术（第八条）。医疗机构按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术（第九条）。三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。（第十条）社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等其他医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展本办法规定的手术。（第十三条）医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。（第十六条）对于“未取得相应级别医疗技术临床应用资格的”，卫生行政部门不得准予其开展相应级别手术；已经准予开展的，应当立即责令其停止开展。（第二十一条）
至于为什么说“既往与医疗机构级别挂钩的医疗技术和手术分级分类管理模式，已不适应新时期医疗机构高质量发展的要求”。笔者认为，可能主要基于以下三个原因：
一是这一模式，极大限制了医疗机构和医务人员新技术项目的开展，不利于基层人员进修返回后业务技术的开展，也不利于医院技术水平的提高和病人就近就诊治疗。
基于此，《办法》在建立手术授权制度时提出，医疗机构应当根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限，手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。
二是这一模式，不符合优质医疗资源下沉基层。近年来，国家政策鼓励组建医联体、医共体，鼓励上级医院高水平医生下沉基层对口支援，但如果继续按照手术与医院级别挂钩，很多专家下基层不能在基层医院开展高水平手术。
三是从优质服务基层行、提高县级医院综合服务能力“千县工程”等来看，其共同的目标都是促进服务能力提升，鼓励基层上等达标，而这一模式显然也不利于目标实现，形成了实际上的阻碍。
确保手术安全，《办法》强调了哪些要求？
一是突出了医疗机构在手术分级管理中的主体责任。
《办法》规定，医疗机构对本机构手术分级管理承担主体责任。医疗机构应当根据其功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，进行分级管理。
医疗机构手术分级管理实行院、科两级负责制。医疗机构主要负责人是本机构手术分级管理的第一责任人；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。医疗机构医疗技术临床应用管理组织负责本机构手术分级管理，具体工作由医务管理部门负责。并对医疗技术临床应用管理组织和各科室手术分级管理工作小组的主要职责进行了明确。
二是强调医疗机构手术分级管理制度体系的建立与严格执行。
《办法》要求根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，将手术分为一、二、三、四共四个等级。为确保手术安全，《办法》提出，医疗机构应当建立手术分级信息报告制度、手术分级公示制度、手术分级动态调整制度、手术授权制度、手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度、手术技术临床应用论证制度、紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度、四级手术术前多学科讨论制度、手术随访制度、手术质量安全评估制度、手术分级管理督查制度，应当完善手术不良事件个案报告制度，应当加强围手术期死亡病例讨论管理等13个制度。
同时要求，二级以上医疗机构应当充分利用信息化手段加强手术分级管理，全面掌握科室对手术分级管理制度的执行与落实情况，加强对手术医嘱、手术通知单、麻醉记录单等环节的检查，重点核查手术权限、限制类技术、急诊手术和本机构重点监管技术项目的相关情况。
三是强化了卫生健康行政部门的事中事后监管职能。
《办法》要求县级以上卫生健康行政部门要切实加强对辖区内医疗机构手术分级管理的日常监测与定期评估，及时反馈监测情况和评估结果，建立激励和约束机制，纠正手术分级管理混乱的情况，推广先进经验和做法。并将医疗机构手术分级管理情况与医疗机构校验、医院评审评价及个人业绩考核相结合，强化事中事后监管约束力。
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