2016年5月7日的今天,由中国医师协会美容与整形医师分会激光亚专业委员会联合全国工商联美容化妆品业商会共同主办的首届“全联杯”全国光电美容操作技能大赛,在上海跨国采购会展中心举行总决赛。首届“全联杯”全国光电美容操作机能大赛于2015年12月正式启动,历时5个月,共设祛斑、抗衰、痤疮、瘢痕四大项目,经过百余位选手的经常角逐、国内权威知名激光美容专家学者、行业人士的点评以及社会评价,经过层层角逐,全国30名选手入围,最终有11名选手参与答辩,涵盖公立医院、民营医院,涉及到各种激光仪器组合治疗痤疮、瘢痕、嫩肤等,将在决赛现场进行一场专业较量。
对于本次技能操作大赛,各位评审专家给予高度重视,期待在光电美容操作技能中寻找最顶尖的人才,同时也能为全国各地广大中青年优秀医美医师提供一个技术交流的平台。
组织架构
主办单位:
中国医师协会美容与整形医师分会激光亚专业委员会
中华全国工商业联合会美容化妆品业商会
承办单位:
全国工商联美容化妆品业商会光电美容技术服务专业委员会
光博士医疗美容连锁机构
上海全联美容有限公司
全国决赛选手排行榜
目前排居在首位的是:田艳丽
参赛项目:“火光”组合治疗头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎
从属单位:北京军区总医院全军皮肤损伤修复研究所
技术介绍
前言:
脓肿性穿掘性头部毛囊周围炎,系多数聚集的毛囊炎及毛囊周围炎在深部融合后相互贯穿形成的脓肿。
组织病理特点:初起为毛囊周围炎,并形成脓肿,并可形成窦道,有较多肉芽组织增生,肉芽肿形成。愈合区内可见广泛的纤维化。临床治疗以口服维A酸及抗感染,局部切开引流冲洗为主,但病情迁延反复,是一种临床难治的损容性皮肤病。
病史简介:中年男性患者,反复头部脓肿结节瘢痕10余年,伴枕后结节疼痛,患者10余年前无明显诱因出现头皮脓肿,曾行口服维甲酸类药物、美满霉素等药物,局部激素注射、冲洗、切开药物、中药、切开引流、局部药物灌注、封闭等多种治疗,短期有效后复发。
诊疗规划:
光动力治疗,火针穿刺增加ALA光敏剂渗透。火针预处理脓肿结节及增生性瘢痕后,以20%ALA封包3小时,光能治疗仪100mw/c㎡;30min后,每10天一次,共治疗4次。
第二位选手:安俞熙
参赛项目:激光治疗色素性疾病
从属单位:北京军区总医院全军皮肤损伤修复研究所
技术介绍:
色素性疾病治疗方案的选择
第三位选手:周海林
参赛项目:红宝石点阵激光治疗黄褐斑
发布单位:安微立医院皮肤科
技术介绍:
一、黄褐斑光学治疗现状
黄褐斑的复发是目前所有技术都不能攻克的难题,其治疗要因人而异。光学治疗联合口服药物、外用药物的综合治疗法不失为一种好的治疗选择。
二、我的治疗方案---以红宝石点阵激光为中心的四联综合疗法。
妥塞敏:每天两次,每次250毫克
氢醌霜:每晚外用一次
左旋维生素C导入:每次激光治疗结束后
洪宝石点阵激光:每两周一次,共8次
第四位选手:刘萍
参赛项目:CO2激光治疗痤疮疤痕
发布单位:上海光博士医疗美容连锁机构
技术介绍:
CO2激光美容治疗疤痕的范围
疤痕是各种创伤后引起的正常组织的外观形态和组织病理学改变的统称,她是人体创伤修复过程中必然的产物。
痤疮疤痕的临床表现
1、凹陷性痤疮疤痕,也称萎缩性疤痕,一般表现为如碎冰镶嵌在皮肤内,也称冰碎样疤痕或坑状疤痕。
2、肥厚性疤痕,分2类:稳定期肥厚性疤痕;不稳定期增生性疤痕,也称疤痕疙瘩。前者是CO2相对禁忌症,后者是CO2绝对禁忌症。
痤疮凹陷性疤痕
痤疮凹陷性疤痕的组织病理:痤疮继发皮脂腺炎症,化脓性皮脂腺炎症导致真皮或真皮下组织萎缩,部分表皮缺失,最后表面的塌陷,所以在皮肤表面形成碎冰样的疤痕,有或伴有白色的色素脱失。
第五位选手:孙丽华
参赛项目:激光祛红
发布单位:北京军区总医院全军皮肤损伤修复研究所
技术介绍
一、鲜红斑痣
临床表现:边界清楚、大小不等的红色或紫红色斑。
方案选择:1、PDL;2、长脉冲Nd:YAGj激光;3、IPL;4、PDT。
二、毛细血管扩张性肉芽肿
临床表现:突出皮表的红色至暗红色质软瘤体。
方案选择:1、、长脉冲Nd:YAGj激光;2、脉冲CO?激光;3、PDL。
三:血管角皮瘤(肢端型)
临床表现:红色或紫色斑疹、丘疹,可角化及疣状增生。
方案选择:1、PDL;2、长脉冲Nd:YAG激光;3、脉冲CO2激光。
第六位选手:严蕾
参赛项目:“内服外修”——拯救“斑”女人
发布单位:四川省人民医院 激光美容中心
技术介绍:
案例1
诊断:黄褐斑(色素优势型)
治疗方案选择:
1、改掉过度搓揉皮肤,过度去角质等慢性刺激皮的习惯;
2、采用强脉冲光(飞顿辉煌360光子平台)+红光治疗,修复皮肤屏障;
3、口服氨甲环酸:250mg bid(月经期停服)减少黑色素的生成;
4、术后使用医学类修复产品,严格防晒,保湿。
案例2
诊断:黄褐斑(血管优势型)
IPL治疗5次
第七位选手:唐小辉
参赛项目:痤疮瘢痕的综合治疗
发布单位:新疆自治区人民医院皮肤科
技术介绍:
治疗方案选择:
1.治疗前患者评估:
治疗前详细的评估有力于优化治疗方案,对于痤疮患者,需评估内容包括:痤疮病情评估、痤疮瘢痕评估、患者一般情况、患者环境评估。
2.治疗方案选择路径
1)根据对患者的问诊情况对患者的以上四个方面进行评估,根据评估结果、患者意愿、备选方案的优缺点等方面综合衡量后,制定符合其实际需求的诊疗方案。
2)方案制定后需要与顾客进行交流,并向其说明术后有可能引发的并发症或结痂等情况,同时要向其说明操作风险,术后护理注意事项等等,并与本人签署知情同意书。
案例:痤疮后凹陷性瘢痕伴有红斑
第八位选手:赖琳英
参赛项目:微等离子技术治疗瘢痕的临床体会
从属单位:解放军总医院第一附属医院
技术介绍:
一、临床表现及效果:
增生性瘢痕
病理特点
二、治疗方案:根据瘢痕所在部位,瘢痕表皮质地的不同选择治疗参数。
In motion: stationary:
面部:70-90W,3-4pass 面部:60-80W×0.3S×1
身体:60-100W,3-4pass 身体:70-85W×0.3S×1
第九位选手:冯燕艳
参赛项目:黄褐斑治疗之我见
从属单位:新疆维吾尔自治区人民医院
技术介绍
黄褐斑
临床表现:对称分布于颧颊不黄褐或深褐色斑片,也可累及眶周,前额、上唇和鼻部,边缘一般较明显,吴主观症状和全身不适。色斑深浅与及季节、日晒、内分泌因素有关。精神精致,熬夜,;劳累可加重皮损。
病理特征:表皮整色素过度趁着,真皮中噬黑素细胞有较多的色素。真皮血管和毛囊周围有少许淋巴细胞浸润。
治疗方案
1、光电治疗:①调Q激光(Q开关Nd:YAN激光;Q开关红宝石激光,Q开关翠绿宝石激光)
②IPL;③非剥脱性点阵激光(1565nm,1550nm,1540nm,1410nm;④点阵调Q激光(698nm,1064nm
)⑤E光;⑥射频;⑦剥脱性激光(CO?激光和Er激光:亚洲人 不适合)
2、药物治疗
1、口服药物:维生素C、氨甲环酸、还原型谷胱甘肽、
2、外用药物:①络氨酸酶抑制剂软膏(如5%氢醌霜、2-4%曲酸霜及3%熊果苷);②剥脱(20%-50%果酸)
③药物面膜。
本例治疗方案:IP;+调Q106nm激光+药物治疗+心里疏导
第十位选手:陈杰
参赛项目:祛斑 疤痕
从属单位:上海光博士医疗美容医院
技术介绍
案例一
诊断:黄褐斑
操作流程:洁面
调Q(C6):
波长:1064nm、光斑:3mm
频率:2-5HZ
能量密度:3.0-4.2j/ c㎡
治疗即刻反应:皮肤潮红、周围组织轻度水肿。
治疗完治疗部位涂抹表皮生长凝胶。
间隔15天治疗一次射频,皮肤即刻反应:潮红。
调Q治疗时间间隔1.5-2个月。
射频在每次调Q治疗后15天进行1-2次治疗
案例二
诊断:增生性疤痕
操作流程:消毒
治疗部位涂抹冷凝胶
IPL:
波长:560-1200nm、子脉宽:3.0MS、能量18-22
治疗即刻反应:疤痕处颜色微加深,周围组织轻度水肿,冷敷10-15分钟
间隔15-20天,处理疤痕周围色素沉着,采用调Q01064NM、10HZ、3MM、2.8j/ c㎡
,皮肤即刻反应:微红
IPL治疗时间间隔1.5-2个月。
第十一位选手:李黠
参赛项目:难治性黄褐斑的临床诊疗
从属单位:四川华美紫馨医学美容医院
技术介绍
黄褐斑
一、临床表现:额部、双侧颞部、鼻部、上唇均可见黄褐色斑片分布,边界模糊,呈云雾状;两侧颞颊部可见毛细血管扩张明显,基底稍显潮红。
二、病理特点:表皮基底呈和真皮层均可见黑素细胞增多,皮损区真皮层血管密度及管腔直径较平常皮肤明显增加,而且血管密度增加为主。
三、治疗方案选择:调Q激光;微针美塑;维C导入;LED红光照射。
四、观点阐述:黄褐斑经过激光治疗过后叠加了色素沉着的这种类型在临床治疗是一个难题,往往在此时就是一个瓶颈期,很多医生便放弃了继续治疗,改为患者外擦和口服药物改善,个人认为此时可以结合多种手段联合治疗,既能继续减淡处于瓶颈期的黄褐斑(此时严格来说称为卡斑),又可以重建皮肤障碍,从根本上治疗黄褐斑,使患者生活质量提升,满意提升!
五:效果展示
第十二位选手:崔红蕾
参赛项目:激光治疗座疮
从属单位:上海光博士医疗美容
技术介绍:
诊疗方案:
顾客目前全面部见明显座疮,座疮印及闭合性粉刺,需要进行三到六次的激光治疗,术前需要清除面部一些炎症性座疮及闭合性粉刺,术中激光治疗会产生疼痛感,术后需要约40分钟的冷敷署知情同意书。
治疗过程:
1、针清全面部座疮及闭合性粉刺
2、辉煌360
420nm,50ms,90J/cm?全面部走两遍
500nm,12ms.902J/ cm?全面部走两遍,至痘印颜色变为暗红
注意事项:
面部消毒
戴消毒手套
戴眼罩
调节能量,因顾客皮肤比较白,所以基础能量稍偏高。
21天后进行第二次治疗,根据客户情况,适当调节能量。
42天后进行第三次治疗,效果非常理想。
第十三位选手:柏睿
参赛项目:激光祛斑
从属单位:武汉富康激光医疗美容医院
技术介绍:
案例一 咖啡斑
临床表现:皮损颜淡褐色到深棕色,同一皮损的颜色均匀一致,边界清楚。
病理特点:表皮内黑素增加,特别是基底层。
治疗方案:激光的选择:波长532、694、755、IPL均可治疗。
案例二 脂溢性角化病
临床表现:初期损害为一个或多个扁平的淡褐色斑,边界清楚,表面光滑或呈细颗粒状,以后可扩大增厚。
病理特点:角化过度,棘层肥厚和乳头瘤样增生。
治疗方案:激光波长532、694、755、IPL、高频电灼。
第十四位选手:严蕾
参赛项目:光电合璧,逆龄还颜
发布单位:四川省人民医院激光美容中心
案例分享
辩证:
面中部皮肤较松弛,鼻唇沟明显(松)
全面部肤色暗沉,色素不均(黄)
双侧颞部,少许米粒至黄豆大小深褐色斑疹(日光性黑子)
双颧部位主见淡褐色斑片,边界不清(轻度 黄褐斑)
玻片压诊:色斑颜色大部分不消退
诊断:1、面部皮肤光老化2、黄褐斑(色素优势型)
制定方案:
先紧致:黄金微针射频治疗2次,改善肤质和松弛
后祛黑:调Q755nm激光 去除颞部日光性黑子
图
第十五位选手:赵建鑫
参赛项目:祛斑
发布单位:上海明珠医院
技术介绍
临床表现:黑毛痣常生长在脸部、额头、颈部、胸部、下肢等全身各部位,隆起皮肤或呈乳头状,局部发黑,表面粗糙不平,有的上面只有很少毛发,有的却很浓密,比一般的毛发粗黑。这种痣有的人刚出生不久就有,也有的儿童期出现,并随着年龄增长而逐渐扩大。
病理:组成黑毛痣的痣细胞是一种立方形或卵圆形的含有黑色素的细胞,这些细胞在皮肤里面呈巢状聚集,分布均匀,与皮肤其他组织边界清楚。黑毛痣的痣细胞组成的巢,一半在表皮的底层部,下面的一半在真皮的浅层,这些痣细胞内的黑色素都非常多。
案例:右侧面部黑毛痣
机器及参数选择:吉林科英JC-100D二氧化碳激光治疗仪,重复脉冲模式,6-10W。图中患者经历三次二氧化碳激光治疗后,三个月的恢复状况。目前治疗区域恢复良好。
第十六位选手:李灵中
参赛项目:激光祛斑嫩肤
发布单位:北京宝岛妇产医院医美中心
技术介绍
诊疗方案
BBL光祛斑嫩肤 按4次一个疗程
1、顾客总体肤色暗沉,纹理相随,散在多块大小不等角化斑。
2、术前已告知顾客资料后皮肤会暂时微红,发烫,一周内斑块处颜色加深,术后需补水和防晒,顾客表示理解并同意治疗,与本人签署知情同意书。
治疗过程
BBL祛斑嫩肤
波长560nm 能量8-10j/c㎡ 脉宽20mm 冷却 15°
波长590nm 能量9-11j/ c㎡ 脉宽20mm 冷却 15°
效果展示
效果对比:二次治疗之后与治疗的进程效果对比,肤色明显提高,斑块减轻,变淡。
第十七位选手:李志伟
参赛项目:各类色斑常见光电治疗方法
从属单位:上海明珠医院
技术介绍
一、太田痣
临床表现:三叉神经分布区域的深青色、灰蓝色、褐青色至蓝黑色或褐黄色的斑片
病理特点:真皮中黑色素细胞增生
二、鲜红斑痣
病理特点:真皮上,中部毛细管扩张,随年龄的增长毛细血管扩张增加,可延及真皮深层和皮下组织。
第十八位选手:石晓亮
参赛项目:激光修复单纯疱疹形成的瘢痕
从属单位:山东剩寿光市皮肤病医院
技术介绍:
擅长项目:激光治疗癫痕、各种色素性及血管性疾病;面部光老化及损容性疾病的诊治。
临床表现:不同类型癫痕,变现不一,如坚硬、柔软、平坦、凹陷或高出;有时有色素改变,如色素沉着或色素脱失。
病理特点:真皮层胶原纤维的不同改变。
治疗方案选择:1、非剥脱性点阵激光;2、超脉冲二氧化碳激光。
第十九位选手:张凡
参赛项目:重度痤疮多种光学手段的联合修复
从属单位:北京积水潭医院皮肤科
技术介绍:
一、重度痤疮
问诊
重度痤疮病史4月余,传统药物控制不佳
激素及B超检查,排除多囊卵巢综合征
否认维甲酸药物治疗史
否认激光治疗史
诊疗方案
第一步:飞顿近红外治疗仪联合飞顿辉煌360强光抗炎及改善肤质。
第二步:飞顿超脉冲CO2像素激光修复萎缩性癫痕。
第二十位选手:王芳
参赛项目:面部常见瘢痕的光电治疗
发布单位:改为四川省人民医院皮肤性病研究所激光医学美容中心
技术介绍
面部瘢痕
临床表现:面部常见的为萎缩性瘢痕和增生性瘢痕
病理特点:萎缩性瘢痕表层仅由几层上皮细胞组成,根据组长损伤程度不同,伴有真皮和皮下组长的缺失
治疗方案的选择:
1、点阵激光(剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光)
2、微等离子体射频术
3、黄金微针射频点阵
第二十一位选手:袁刚
参赛项目:激光治疗黄褐斑
从属单位:遵义医学院附院美容医院
技术介绍
黄褐斑
临床表现:对称分布于颧、颊部褐色斑片,也可分布至上唇、鼻等部位。
病理特点:皮损处表皮结构正常,黑素细胞数量正常单细胞活性增加。
治疗方案选择:Cutera公司的Xeo多功能平台里的genesis治疗,治疗前后使用Visia检测仪进行疗效客观对比。
效果展示:
第二十二位选手:任伟宾
参赛项目:强脉冲光治疗毛细血扩张(红血丝)
从属单位:河南南乐人民医院
技术介绍
案例展示
3次治疗之后与第一次治疗前进行效果对比,肤色明显提亮,红血丝明显减少。
由于顾客不接受结痂期过长,破溃,故采用小能量、大光斑操作
1、强脉冲光祛红
T1 5.0;D1 35;T26,0; D2 30;T37.0;能量25j
21天后进行第二次治疗,根据客户情况,适当调高能量。
42天后进行第三次治疗,治疗时祛红已明显,选择适当能量进行操作
红血丝进行治疗时,除了使用适当高能量操作,除此之外,可以加一些加速色素代谢的激光仪器,如755、PRP微蒸等,在红血丝之后,如果色素代谢方面处理的比较好,效果可能更加明显一些。
第二十三位选手:韩小雪
参赛项目:重睑后瘢痕的治疗经验分享
从属单位:北京祥云京城皮肤病医院
技术介绍
一:瘢痕形状
双上脸水肿、线条不流畅、内侧组织黏连并形成多余褶皱、颜色发红、触之发硬、不平整。
二:诊断重睑术后瘢痕形成
诊疗方案:利用点阵激光进行瘢痕早期干预治疗,术后外用硅胶制剂,每隔3-6月,共3次左右。
三:治疗实操
1、洁面2、涂麻药3、治疗后(人工点阵及点阵模式)。
四:术后护理
间隔冷敷、抗生素药膏、长生因子、抗瘢痕药物的使用。
第二十四位选手:林莉
参赛项目:激光治疗痤疮瘢痕
从属单位:山东省立医院
技术介绍:
痤疮瘢痕:痤疮瘢痕是痤疮(累及毛囊皮脂腺的满性炎症性皮肤病)愈合后留下的增生性或萎缩性癫痕。
临床表现:凹陷性痤疮癫痕按照其大小、深度、质地可以分为冰锥样、厢车样、碾压样癫痕,可伴有不同程度的颜色改变。
治疗方案选择:2940nmEr激光。
第二十五位选手:吕丹丹
参赛项目:激光治疗黄褐斑
从属单位:上饶市人民医院整形美容部
技术介绍
诊疗
1、根据顾客的不同情况,进行健康教育,包括调整情绪,生活规律,禁止揉搓患处。
2、用20%的果酸,进行代谢治疗,20天一次,6次一个疗程。期间口服妥塞敏,0.5克/天。
4、用调Q激光进行治疗,采取大光斑低密度的疗法。
第二十六位选手:任琳
参赛项目:激光治疗太田痣
发布单位:成都双楠医院
技术介绍
太田痣
临床表现:
通常表现为境界不清的蓝色至棕色融合性斑,分布在三叉神经眼支或上颌支区域。有时在斑片上可见稍隆起的丘疹甚至结节的成分,通常为单侧,有时也可见双侧太田痣,眼球外侧巩膜、耳道、鼓膜、口腔和鼻粘膜也可受累。
病理特点:
真皮内黑素细胞增加:在真皮网状层的中上部及乳头层内,可见长轴与皮肤表面平行的细长树胶状或纺锤状黑色素细胞,爆浆内有黑素颗粒,这些细胞散在的分布于真皮胶原纤维之间。
治疗方案选择:
调Q激光1064nm波长治疗,3个月治疗一次,目前共治疗3次,设备:SPECTRA Q-Swiched Nd:YAG Laser
第二十七位选手:石晓亮
参赛项目:痤疮的个体化光学治疗
从属单位:山东剩寿光市皮肤病医院
技术介绍:
擅长项目:激光治疗癫痕、各种色素性及血管性疾病;面部光老化及损容性疾病的诊治。
临床表现:痤疮有多种表现形式,如粉刺、丘疹、脓疮、囊肿、结节及癫痕。
病理特点:皮脂腺导管和毛囊漏斗部角化异常,真皮层炎症反应。
治疗方案选择:1、红蓝光;2、强脉冲光;3、长脉宽1064.
案例:
第二十八位选手:权运坤
参赛项目:IPL2次治愈红斑痣1例
从属单位:西安爱丁整形美容医院
技术介绍
案例病历:
患者,王某,男,63岁,出生时即可见左侧半躯体、同侧上肢红斑,之后皮损逐年加深并略微增生,到入院时呈暗紫色,普通增生(外观粗糙),颈部、前臂更明显些(高出皮肤约1-3mm),未曾消退。
鲜红斑痣治疗方案的设计:
与抗衰老顾客不同,鲜红斑痣,属于胎记患者,大多数经济能力平平,虽有较多治疗方案,但因费用、治疗周期等诸多因素,使绝大数患者得不到有效的治疗,IPL设备相对普及广泛,造价不高,如何能提高疗效,缩短疗程,降低患者费用,预防治疗后色素脱失及瘢痕,笔者在长期的临床实践中,从理论、能量控制、参数设计上做了多次改进,本次采用高能量、多脉冲、大间隔、多遍治疗,术后仅有少许细小的水包发生,无色脱及瘢痕,较为理想,借机与各位老师分享。
第二十九位选手:曹娜(皮肤科副主任医师)
参赛项目:光电合璧抚平中、重度痤疮
从属单位:辽宁省东港市中心医院
技术介绍
痤疮
痤疮是累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕,好发于面、背、胸等富含皮脂腺部位
病因及发病机理:雄激素增多、皮脂分泌增多、毛囊皮脂腺导管开口处异常角化、痤疮丙酸杆菌感染。
诊疗方案:
第一步:红蓝光照射治疗,每周两次,红光、蓝光交替,治疗4周。同时口服药物多西环素片甲硝锉片+呋喃淋敷+外用夫西地酸乳膏2周。
第二步:患者面部无渗出、痂皮脱落,有炎症性丘疹,红印,轻度的瘢痕,给予强脉冲激光治疗。每4周治疗1次,共治疗5到7次。
第三十位选手:袁刚
参赛项目:强脉冲光治疗面部毛细血管扩张症
从属单位:遵义医学院美容医院
技术介绍:
面部毛细血管扩张症
临床表现:面部丝状、片状红斑。
病理特点:在皮肤毛细血管扩张区,可见壁薄的扩张的大而不规则的血管。
治疗方案选择:Cutere公司的Xeo多功能平台里的limelight治疗,治疗前后使用Visia检测仪进行疗效客观对比。
效果展示:
决赛评委会
李勤
中国医师协会美容与整形医师分会常委
激光亚专业委员会主任员
广州军区总医院整形美容外科主任
卢忠
中国医师协会美容与整形医师分会常委
激光亚专业委员会副主任员
复旦大学附属华山医院
皮肤科激光美容中心主任
周国瑜
中国医师协会美容与整形医师分会
激光亚专业委员会副主任委员、
上海交通大学附属第九人民医院
口腔颌面外科主任医师、激光中心主任
谭军
中国医师协会美容与整形医师分会激光亚专业委员会副主任委员
李远宏
中国医师协会美容与整形医师分会激光亚专业委员会副主任委员
苑凯华
广州军区总医院整形外科副主任
中国医师协会美容与整形医师分会激光亚专业委员会秘书
中华医学会激光医学分会委员
万众瞩目的最终成绩排名将在今晚揭晓,相信他们都会有一个不错的成绩,不断进步的技能让更多患者摆脱病痛的困扰。