在面部
疤痕与小缺损的美容缝合中，
皮瓣转移是常用手术方法之一。对于许多医生来说，精细化美容缝合临床实操里始终存在几个困惑：为什么一定要转瓣？常用皮瓣有哪些？该如何匹配最合适的皮瓣？皮源处又如何处理才能让修复效果更好？
一、为什么需要转瓣
在临床中，经常说“非必要不改形，非必要不转瓣”，但有些情况下，不转瓣会造成更严重的问题。
防止牵扯畸形或轮廓破坏
靠近眼角和鼻根的圆形或接近菱形的疤痕，如果直接切除缝合，很可能导致眼角的前置畸形，这比疤痕本身还要难看。上唇部位的圆形疤痕，横向缝合可能导致嘴唇外翻，纵向缝合可能把人中脊拉歪。单纯拉拢缝合后，唇红缘会移位、嘴唇闭不拢。通过转瓣，唇红缘没有明显上移，上下唇能够对合闭合。
防止破坏特殊部位的立体轮廓
鼻尖本身是一个穹窿状的结构，不是平面。直切虽然也能封闭创面，但穹顶会变平，破坏了鼻尖原有的立体感。这就是直切导致鼻尖变平的反面典型。
跨缘部位的处理
下颌缘、唇红缘、鼻翼缘、睑缘、耳轮缘——跨这些解剖边界的疤痕，传统上需要做改形来避免直线切迹。通过Z改形改变了直线的方向，避免了直线凹陷。但近两年的临床实践表明，如果线痕控制得足够好，部分跨缘疤痕直切后也没有明显的切迹。
无法直接闭合的创面
当皮损切除后创面过大，直接缝合不现实时，必须通过转瓣来修复。外伤后错位愈合的组织，也只有通过易位皮瓣才能复位到正常位置。
二、转瓣的血供考量
皮瓣存在血供问题，这是最需要关注的方面。任意皮瓣没有明显的知名血管供养，其长宽比有严格限制。教科书上规定躯干四肢的安全比例为1:1到2:1，一般控制在1.5:1以内。颜面部血供丰富，这个比例可以放宽到3:1甚至5:1。
转瓣的减张力度不如直接切缝到位，缝合的精细度也会受到影响，术后线痕通常比直切更明显一些。
三、局部皮瓣的三种基本类型
局部皮瓣根据转瓣方式的不同，主要分为三类：易位皮瓣、推进皮瓣和旋转皮瓣。
易位皮瓣
易位皮瓣是将皮瓣从一个位置转移到另一个位置，常见的有Z改形和改良菱形瓣。Z改形是两个三角瓣交错位置，达到延长长轴、松解挛缩的目的。改良菱形瓣也是临床上非常常用的易位皮瓣。
靠近眼角的圆形缺损，直接缝合会造成眼角牵扯，通过改良菱形瓣将临近皮肤移位过来，缺损被转移到离眼角更远的位置，张力向各个方向分散，不会造成眼角变形。
现在做皮瓣的理念与过去有所不同。以前皮瓣一定要做得足够大，而现在因为缺损区域可以通过缝合收缩变小，所做的皮瓣可以比缺损区域小一些。
靠近口角的两个疤痕，缺损较大，直接缝合会造成口角牵扯移位。通过转瓣把缺损转移到离口角更远的地方，术后口角没有明显移位。如果不做皮瓣，可能需要做扩张器，而扩张器需要两期手术，患者痛苦更大。
推进皮瓣
推进皮瓣通过切开皮瓣两侧或一侧的皮肤及皮下组织，借助皮肤自身的弹性和皮下组织的松动性，将皮瓣向缺损区域推进以修复创面。
临床上常用的推进皮瓣包括矩形推进皮瓣、VY推进皮瓣和皮下组织蒂皮瓣。
矩形推进皮瓣（滑行推进瓣），可用于眉毛上黑痣的修复。VY推进皮瓣常用于延长某一方向的长度或组织复位。面部肿瘤伴有眼睑外翻的病例，切除病灶时如果采用梭形设计会加重外翻，通过VY推进设计将组织向上推，外翻的下眼睑就能恢复到正常位置。皮下组织蒂皮瓣也属于推进皮瓣的一种。
旋转皮瓣
旋转皮瓣以缺损区边缘的某一点为轴心，剥离皮下组织后围绕轴心旋转，利用组织的弹性和延展性覆盖缺损区域。
旋转皮瓣的优势在于：如果皮瓣做得足够大，可以覆盖大范围的缺损，且受体就在旁边，皮色匹配度好，适用于面部、颈部对美观要求较高的部位。
额部大面积色脱疤痕切除后缺损较大，直接缝合可能导致眉毛移位畸形。通过旋转瓣围绕轴心旋转覆盖创面，既修复了缺损，又避免了眉毛的移位。
四、皮瓣选择与操作要点
旋转瓣与推进瓣的选择
不同的人会有不同的选择，两种皮瓣各有优缺点。旋转瓣设计灵活，可以覆盖很大的面积。推进瓣设计更简单——矩形推进皮瓣只需切开两侧，游离皮下组织后直接往前推即可。但推进瓣覆盖缺损的范围相对有限。
供区选择
局部皮瓣在色质、皮肤颜色等方面与受区更接近。选择供区时，要既能修复创面，又要避免继发明显的疤痕和畸形。
术后血供观察
不管什么样的皮瓣，都需要做减张，但减张必须避免对皮瓣蒂部血供的影响，所以减张缝合通常做得比较远或做在旁边。皮瓣的减张效果不如直接切缝到位，只能是适当减张。
五、临床高频问题答疑
Q皮瓣缝合时有的做了明确减张，有的没看到减张，是根据部位选择还是存在隐形减张？
不管什么样的皮瓣，其实都做了减张。减张必须避免对皮瓣蒂部血供的影响，所以减张缝合可能做得比较远或做在旁边。皮瓣的减张效果不如直接切缝到位，只能是适当减张。
Q鼻尖软骨切除怎么设计皮瓣？
以鼻尖的痣为例，在最中间做一个瓣以保持对称性。远期恢复效果良好。
Q旋转瓣和推进瓣怎么选？
没有统一的标准，不同的人会有不同的选择，两种皮瓣各有优缺点。旋转瓣可以覆盖很大的面积，推进瓣设计更简单，但覆盖缺损的范围相对有限。
结 语
皮瓣技术是疤痕精细化修复的重要手段，但非必要不转瓣仍是基本原则。当转瓣成为必要时，应根据缺损的部位、大小和周围组织条件，在易位皮瓣、推进皮瓣和旋转皮瓣中做出合理选择。
需要记住的是：该转的瓣必须转，否则会造成更严重的继发畸形；皮瓣的血供是生命线，术后第二天一早换药不可省略；减张要适当，不能以牺牲血供为代价；供区选择要权衡，不能拆了更重要的墙。
对于正在进阶的外科医生而言，掌握皮瓣的选择与运用，是精细化
疤痕修复能力提升的关键一步。
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